Die Suva sparte im letzten Jahr über fünf Prozent ihrer gesamten Heilkosten ein, weil sie die Spital- und Arztrechnungen ihrer Versicherten systematisch überprüft. Dabei verbessert sie ihre Rechnungskontrolle laufend und setzt dabei auch auf maschinelles Lernen.
Wer im Alltag einkauft, weiss in der Regel, wie viel Geld er für welches Produkt bezahlen muss. Keiner würde für eine gewöhnliche Tafel Schokolade 34 oder für einen Liter Milch 16 Franken hinblättern. Anders sieht dies bei der medizinischen und therapeutischen Versorgung aus. Wer weiss schon, was ein Beckenbruch kostet? Dieses Wissen haben die Heilkostenspezialisten der Suva. Sie kontrollieren für die Versicherten ihre Arzt- und Spitalrechnungen.
Mit Kontrollen über fünf Prozent der Kosten sparen
2017 hat die Suva fast 2,5 Millionen solcher Rechnungen für ärztliche und therapeutischen Leistungen (Heilkosten) erhalten. Über 160 000 Rechnungen hat sie korrigiert oder abgelehnt, was knapp 7 Prozent aller eingereichten Rechnungen entspricht. Das ist eine leichte Zunahme gegenüber dem Vorjahr. Dass die Suva bei der Rechnungskontrolle genau hinschaut, lohnt sich für die Prämienzahler: 2017 sparte die Suva damit über fünf Prozent der Heilkosten ein. Insgesamt lagen diese im letzten Jahr bei rund 1,2 Milliarden Franken.
Bei den meisten Rückweisungen handelt es sich um doppelte Rechnungen, falsch verrechnete oder nicht versicherte Leistungen sowie abgeschlossene Fälle. Eine Software analysiert dafür zum Beispiel das Abrechnungsverhalten vergleichbarer Leistungserbringer, prüft, ob der Preis und die abgegebene Menge eines Schmerzmittels stimmen und ob es zur betreffenden Diagnose passt. Auch findet sie Unstimmigkeiten bei den Codierungen des Fallpauschalensystems SwissDRG. «Bei Letzterem spielt es beispielsweise eine wichtige Rolle, welche Diagnose zur Hauptdiagnose definiert wird. Je nach Hauptdiagnose kann der Kostenunterschied mehrere 1000 Franken betragen», sagt Michael Widmer, Teamleiter Heilkosten bei der Suva.
Wirkungsvolles Zusammenspiel von Mensch und Maschine
Zehn Prozent der Fehler erkennt und korrigiert das IT-System selbstständig. Bei 90 Prozent erkennt das System ein Problem, worauf die Heilkostenspezialisten der Suva den Fehler identifizieren und korrigieren. Dabei verbessert sich die Heilkostenkontrolle laufend. Denn die Software lernt von den Entscheidungen der Heilkosten-Spezialisten. Weisen diese eine Rechnung zurück, weil die Diagnose nicht zu den abgegebenen Medikamenten passt, erkennt das System mit der Zeit ein Muster. «Dies führt dazu, dass das System die Heilkosten-Spezialisten auf immer mehr unstimmige, komplexe Sachverhalten hinweist, die früher nicht erkannt wurden», so Widmer.
60 Prozent spart die Suva durch die Rechnungskontrolle von Spitalrechnungen ambulanter oder stationärer Leistungen ein. Die restlichen 40 Prozent spart sie durch die Kontrolle der Rechnungen von Ärzten und Therapeuten.
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