Sind die Rückenschmerzen Folge eines Unfalles oder Krankheit? Ein Artikel von Stefanie Egli (Suva) zeigt auf, welche Kriterien entscheiden.
Wer bei der Suva versichert ist, hat bei Unfall oder Berufskrankheit unter anderem Anspruch auf medizinische Behandlung und Taggeld- oder Rentenzahlungen. Zudem wird er oder sie in der Rehabilitation und Wiedereingliederung unterstützt. Doch immer wieder gibt es Fälle, in denen unklar ist, welche Versicherung die Behandlungskosten oder Taggelder übernimmt.
Der Unfallbegriff ist per Gesetz definiert. Fehlt einer der vorgegebenen Faktoren, wird ein Ereignis als Krankheit eingestuft.
Unterschied zwischen Unfallversicherung und Krankenversicherung
Die Unfallversicherung erbringt Leistungen bei Unfällen, im Gesetz aufgeführten Körperschädigungen und Berufskrankheiten. Wird ein Fall von der Unfallversicherung übernommen, begleicht diese die Kosten direkt und ohne Kostenbeteiligung der versicherten Person. Bei der Krankenkasse hingegen muss die geschädigte Person in aller Regel die Kosten vorfinanzieren. Je nach gewählter Franchise und dem Selbstbehalt bei Leistungen entstehen für die betroffene Person zusätzliche Kosten.
Ob ein gemeldetes Ereignis einen Unfall im Rechtssinne darstellt, muss die Suva von Gesetzes wegen prüfen. Einen Fall richtig einzuordnen, ist auch für juristisch tätige Personen nicht immer einfach. Bei ihrer Beurteilung halten sie sich an das Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts (ATSG), das Unfallversicherungsgesetz (UVG), das Krankenversicherungsgesetz (KVG) und die entsprechenden Verordnungen.
Definition
Ein Unfall ist per rechtlicher Definition eine plötzliche, nicht beabsichtigte schädigende Einwirkung eines ungewöhnlichen äusseren Faktors auf den menschlichen Körper, die eine Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen und psychischen Gesundheit oder den Tod zur Folge hat. Fehlt einer dieser Aspekte, wird das Ereignis als Krankheit eingestuft.
Beispiele
Nehmen wir zum Beispiel an, der angehende Rekrutenschüler Gabriel schneidet sich einen Finger ab, um dem Militärdienst zu entgehen. Weil Gabriel mit Absicht gehandelt hat, wird das Ereignis nicht als Unfall eingestuft.
Auch Kathrins Fall geht zulasten der Krankenkasse: Die junge Frau leidet seit dem Besuch eines Rockkonzerts unter einem extremen Pfeifen in den Ohren. Für den negativen Entscheid der Unfallversicherung ist hier der fehlende Faktor «Plötzlichkeit» verantwortlich, denn Kathrin war der lauten Musik ja über längere Zeit ausgesetzt.
Im Beispiel von Ernesto, der auf der Baustelle eine schwere Kiste hebt und dem es plötzlich in den Rücken schiesst, fehlt wiederum der ungewöhnliche äussere Faktor. Das Heben von schweren Kisten gehört zu den normalen Tätigkeiten eines Bauarbeiters.
Die folgenden Ereignisse erfüllen hingegen alle Kriterien eines Unfalls:
- Leila schlägt sich beim Zusammenstoss zweier Auto-Scooters den Mund am Lenkrad auf und verletzt sich dabei am Zahnnerv.
- Bernhard wird auf dem Heimweg mit dem Fahrrad von einem Auto angefahren.
- Isabelle läuft mit einer Kiste die Treppe hinunter. Dabei übersieht sie eine Stufe und stürzt.
- Noah wird von einer Zecke gestochen.
Berufskrankheiten
Eine Krankheit ist gemäss Bundesgesetz «jede Beeinträchtigung der körperlichen, geistigen oder psychischen Gesundheit, die nicht Folge eines Unfalles ist und die eine medizinische Untersuchung oder Behandlung erfordert oder eine Arbeitsunfähigkeit zur Folge hat.»
Die Suva ist nur für die sogenannten «Berufskrankheiten» zuständig. Als Berufskrankheiten gelten Krankheiten, die bei der Berufstätigkeit ausschliesslich oder vorwiegend durch schädigende Stoffe oder bestimmte Arbeiten verursacht worden sind.
Ausschliesslich oder vorwiegend bedeutet, dass die Krankheit zu mehr als 50 Prozent durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden sein muss. Der Verursachungsanteil wird durch Faktoren wie die Expositionsdauer, die Konzentration des Schadstoffes in der Luft, die Lärmintensität oder die Schwere der Arbeit bestimmt. Die schädigenden Stoffe (z.B. Ammoniak, Brom oder Quecksilber) sowie die «bestimmten Arbeiten» (z.B. alle Arbeiten im Lärm, die zu einer Schädigung des Gehörs führen, oder Arbeiten in Spitälern, die zu Infektionskrankheiten führen) sind in der Verordnung über die Unfallversicherung (UVV) aufgelistet. Aber auch Krankheiten, die nicht in der Verordnung aufgelistet sind, können als Berufskrankheiten anerkannt werden. Voraussetzung dafür ist, dass eine Krankheit zu mindestens 75 Prozent durch die berufliche Tätigkeit verursacht worden ist.
Was ist eine Listendiagnose?
Bei Gesundheitsschäden, die sowohl durch unfallähnliche Ereignisse wie auch durch krankhafte oder degenerative Faktoren entstanden sind, ist die korrekte Einordnung schwierig. Seit dem 1. Januar 2017 sind deshalb im Gesetz acht Körperschädigungen aufgeführt, die auch ohne ungewöhnliche äussere Einwirkung als Unfallfolgen gelten. Typische Beispiele dafür sind Knochenbrüche oder Muskelrisse.
Folgende Körperschädigungen müssen per Gesetz vom Unfallversicherer übernommen werden, sofern sie nicht vorwiegend durch Abnützung oder Erkrankung entstanden sind:
- Knochenbrüche
- Verrenkungen von Gelenken
- Meniskusrisse
- Muskelrisse
- Muskelzerrungen
- Sehnenrisse
- Bandläsionen
- Trommelfellverletzungen
