Im Jahr 2020 untersuchte die Suva über 2200 Verdachtsfälle von Versicherungsmissbrauch und verhinderte ungerechtfertigte Zahlungen in der Höhe von 12,6 Millionen Schweizer Franken. Die allermeisten Versicherten sind ehrlich, doch es gibt auch schwarze Schafe. Neben betrügerischen verunfallten Personen und Unternehmen kommt es vereinzelt auch bei Ärzten und Spitälern vor, dass sie beispielsweise fiktive oder falsche Stunden und Leistungen abrechnen. Das schadet den ehrlichen Versicherten und dem ganzen Gesundheitssystem. Die Suva verfolgt deshalb jede Form von Versicherungsmissbrauch konsequent.
Versicherungsmissbrauch liegt vor, wenn verunfallte Personen, Unternehmen oder Leistungserbringer wie Ärzte, Spitäler und Therapeuten bewusst und zu Unrecht Versicherungsgelder beziehen oder Prämien hinterziehen. Die Suva bekämpft Versicherungsmissbrauch konsequent und verfolgt dabei eine klare Strategie: Ehrliche Kunden vor finanziellem Schaden zu bewahren, risikogerechte Prämien zu gewährleisten und einen Beitrag zu einem fairen Werkplatz und Gesundheitsmarkt Schweiz zu leisten.
Bekämpfung Versicherungsmissbrauch: Kennzahlen 2020
Im Jahr 2020 hat die Suva von gut 222’000 Fällen, bei denen ein Taggeld oder eine Rente ausbezahlt wurde, 2236 Verdachtsfälle untersucht (+ 23,6 Prozent). Die Anzahl der abgeschlossenen Fälle mit bestätigtem Verdacht beliefen sich auf 478 Fälle gegenüber 520 Fällen im Vorjahr. Insgesamt konnten 12,6 Millionen Franken an ungerechtfertigte Leistungsbezügen verhindert werden. Die Einsparungen liegen damit unter dem Vorjahresniveau (2019: 17,1 Mio. Franken). Die Ursache für den Rückgang liegt in den erschwerten Rahmenbedingungen durch die Covid-Pandemie, wodurch Abklärungen teilweise schwieriger oder unmöglich waren. Der durchschnittlich eingesparte Betrag pro Fall betrug 26’360 Franken (2019: 34’700 Franken). Observationen fanden keine statt.
Seit der Einführung der Missbrauchsbekämpfung im Jahr 2007 konnten insgesamt über 194 Millionen Franken an ungerechtfertigten Zahlungen verhindert werden.
Schwarze Schafe auf verschiedenen Ebenen
Versicherungsmissbrauch findet auf verschiedenen Ebenen statt. «Während noch bis vor wenigen Jahre das Bild des klassischen Versicherungsbetrügers dominierte, der durch falsche oder fehlende Angaben Leistungen erschleicht, sehen wir uns vermehrt mit neuen Betrugsmustern konfrontiert», sagt Roger Bolt, Leiter Bekämpfung Versicherungsmissbrauch bei der Suva.
Dies betrifft unter anderem auch einen kleinen, aber aktiven Teil von Leistungserbringern (Ärzte, Spitäler etc.), die absichtlich ungenau oder falsch abrechnen, um mehr Leistungen zu erhalten. So werden beispielsweise Behandlungen oder Hilfsmittel als ambulante Leistungen vor oder nach einem Spitalaufenthalt verrechnet, obwohl sie stationär erbracht wurden.
Oder es werden fiktive Stunden und Leistungen abgerechnet, wie im Fall eines betrügerischen Arztes, der neben korrekt eingereichten Rechnungen viele gefälschte Dokumente anfertigte. So rechnete er täglich mehr als 24 Arbeitsstunden ab und stellte Rechnungen an Tagen aus, wo er nachweislich in den Ferien war. Der Gesamtschaden für alle betroffenen Kranken- und Unfallversicherer beläuft sich auf über 2,7 Millionen Franken. Dies schadet nicht nur den ehrlichen Prämienzahlern, sondern dem ganzen Schweizer Gesundheitssystem (Fallbeispiel: «Der Arzt, dessen Tag mehr als 24 Stunden hatte» ).
Überwiegende Mehrheit ist ehrlich
«Die überwiegende Mehrheit aller Ärztinnen und Ärzte, Spitäler sowie Therapeutinnen und Therapeuten rechnen korrekt ab» hält Roger Bolt fest. «Sie leisten einen hervorragenden Job unter oft nicht einfachen Bedingungen. Es ist deshalb wichtig, dass wir die Personen finden, die die Prämiengelder unserer Versicherten missbrauchen. Das kommt nicht nur unseren Versicherten zugute, sondern auch allen ehrlichen Leistungserbringern, die so vorurteilsfrei praktizieren können».
Versicherungsmissbrauch verschiedener Akteure und konkrete Massnahmen der Suva:
